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心臟卵圓孔未閉要不要手術(shù)

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[事件] 作者 :byb.cn 日期:2018-11-21 00:01
    【byb.cn 】(來源:中青報)十幾年前,以色列有一個很著名的總理叫沙龍,他戰(zhàn)功卓著,作風(fēng)強(qiáng)硬,具有很大的國內(nèi)和國際影響力。有一天,沙龍突然感覺不適,說話不利落,腿腳不聽使喚,但很快就好轉(zhuǎn)了。

 

醫(yī)生確診沙龍得了腦血管病,在對沙龍進(jìn)行了全面體檢后發(fā)現(xiàn):這位總理健康狀況很好,沒有高血壓、高血脂等疾病,只是在心臟上有一個異常的“洞”——本來互相阻隔的左右心房之間,因為這個“洞”,搭建了一條便于血液流通的“通道”,而這條“通道”則為血栓的活動提供了便利條件。

 

  美國和以色列最著名的卒中專家團(tuán)隊經(jīng)過討論后,決定實施手術(shù),封堵沙龍心臟上這個沒有閉合的“洞”??上У氖?,在術(shù)前準(zhǔn)備的抗凝治階段,這位78歲的老人突然腦出血,并迅速昏迷。之后雖然有一定恢復(fù),但是最終辭去了總理這個職位。2014年,沙龍去世。

 

  這個心臟的“洞”的醫(yī)學(xué)名稱叫卵圓孔未閉。顧名思義,卵圓孔本來是應(yīng)該閉合的。在人剛出生時,很多人的心臟卵圓孔就已經(jīng)閉合了,隨著年齡的增長,70%~80%的人的心臟卵圓孔也都長上了,只有一少部分人的卵圓孔處于可以開放的狀態(tài),這就是卵圓孔未閉。

 

  從形態(tài)上來說,未閉的卵圓孔像是一扇沒有上鎖的門,這扇門一旦遇到“風(fēng)”的吹動,比如,血流的壓力差,就可以被打開。而這扇門一旦被打開,腦組織就會暴露在潛在的血栓面前。從理論上而言,一些血栓可以跑到腦子里去,阻塞血管,引起腦卒中。

 

  在上世紀(jì)80年代,學(xué)者們就發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉與歐美人群的青年卒中和隱源性卒中的關(guān)系。2014年,中國學(xué)者通過多中心研究也證實了卵圓孔未閉,尤其是孔徑大的卵圓孔未閉與隱源性卒中的相關(guān)性。但是,沒有經(jīng)過較大數(shù)據(jù)量的隨機(jī)對照試驗,就不能確定卵圓孔未閉是直接引起卒中還是間接引起卒中的“罪魁禍?zhǔn)住薄?

 

  慶幸的是,2017年,美國最權(quán)威的新英格蘭雜志報道了多個臨床研究實驗,證實了卵圓孔未閉的封堵術(shù)可以預(yù)防隱源性卒中的發(fā)生。40多年后,卵圓孔未閉的故事終于畫上了一個句號。

 

  隨后,問題就來了。卵圓孔未閉的封堵術(shù)是一個介入手術(shù),要從大腿上插一個管子,一直走行到心臟,然后用器械把卵圓孔封堵上。它終究是一個有創(chuàng)傷的操作,正如沙龍一樣,許多人都關(guān)心手術(shù)本身帶來的風(fēng)險。近期,有很多患者,尤其是中青年患者,都到醫(yī)院門診咨詢卵圓孔未閉封堵術(shù)。

 

  從2004年開始,北京協(xié)和醫(yī)院就開展了卵圓孔未閉的經(jīng)顱多普勒超聲診斷。在14年里,我們發(fā)現(xiàn)了眾多的卵圓孔未閉的隱源性卒中的受試者。但是,最后決定推薦病人去做封堵術(shù)的其實寥寥無幾。

 

  原因很簡單,我們要防止過度治療:有創(chuàng)性醫(yī)療干預(yù)的獲益和受害概率相當(dāng)時,甚至還不如保守治療。在2017年歐美的臨床研究中,最好的結(jié)果是術(shù)后隨訪兩年時,每治療28個患者,預(yù)防一個患者的卒中復(fù)發(fā)。

 

  而這些病人多數(shù)是孔徑大的卵圓孔未閉患者,屬于適合做手術(shù)的人群。與中國多中心研究的數(shù)據(jù)相符,即:只有孔徑大的卵圓孔才是病理狀態(tài),小的卵圓孔未閉可見于正常人,是不需要處理的。由此,我們應(yīng)該有這樣一個認(rèn)識,多數(shù)青年卒中或者隱源性卒中的患者,即使發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉,也不一定要立即做手術(shù)。

 

  當(dāng)前,可喜的是國內(nèi)多家醫(yī)院都開展了這項卵圓孔未閉的封堵手術(shù);中國青年卒中的患者有了就診的渠道。但是,從另外一個角度看,操作者的學(xué)習(xí)曲線也需要一定的時間,因此,卵圓孔的封堵術(shù)要“防左”:沒有病人的病因精準(zhǔn)判斷和高選擇性,沒有手術(shù)醫(yī)生良好的操作能力,這種治療是不能快速大面積開展的。

 

  從患者的角度,也不要太焦慮,因為卵圓孔未閉引起的卒中本身復(fù)發(fā)率也很低,可以有充足的時間來慎重決策。對絕大多數(shù)青年卒中患者來說,相對于傳統(tǒng)卒中高危因素(如高血壓、吸煙、高脂血癥)的控制,卵圓孔未閉屬于次要矛盾。因此,戒煙、吃降壓藥物和降脂藥物,仍然是最重要的事情。(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院教授徐蔚海)

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